Základný koncept
Parenterálna výživa (PN) je podávanie živín intravenóznou cestou ako nutričná podpora pred a po operácii a pre kriticky chorých pacientov. Všetka výživa sa podáva parenterálne, nazýva sa totálna parenterálna výživa (TPN). Medzi spôsoby parenterálnej výživy patrí periférna intravenózna výživa a centrálna intravenózna výživa. Parenterálna výživa (PN) je intravenózne podávanie živín potrebných pre pacientov, vrátane kalórií (sacharidy, tukové emulzie), esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín, vitamínov, elektrolytov a stopových prvkov. Parenterálna výživa sa delí na úplnú parenterálnu výživu a čiastočnú doplnkovú parenterálnu výživu. Účelom je umožniť pacientom udržiavať si nutričný stav, priberanie na váhe a hojenie rán, aj keď nemôžu normálne jesť, a malé deti môžu naďalej rásť a vyvíjať sa. Intravenózne infúzne cesty a infúzne techniky sú nevyhnutnými zárukami parenterálnej výživy.
Indikácie
Základnými indikáciami pre parenterálnu výživu sú pacienti s gastrointestinálnou dysfunkciou alebo zlyhaním, vrátane tých, ktorí potrebujú domácu parenterálnu nutričnú podporu.
Významný vplyv
1. Gastrointestinálna obštrukcia
2. Absorpčná dysfunkcia gastrointestinálneho traktu: ① Syndróm krátkeho čreva: rozsiahla resekcia tenkého čreva >70 % ~ 80 %; ② Ochorenie tenkého čreva: ochorenie imunitného systému, črevná ischémia, viacpočetné črevné fistuly; ③ Radiačná enteritída, ④ Závažná hnačka, neliečiteľná. Sexuálne vracanie > 7 dní.
3. Závažná pankreatitída: Prvá infúzia na záchranu šoku alebo MODS po stabilizácii vitálnych funkcií, ak nie je odstránená črevná paralýza a enterálna výživa nie je plne tolerovaná, je to indikácia pre parenterálnu výživu.
4. Vysoký katabolický stav: rozsiahle popáleniny, ťažké poranenia kĺbov, infekcie atď.
5. Závažná podvýživa: Podvýživa z nedostatku bielkovín a kalórií je často sprevádzaná gastrointestinálnou dysfunkciou a netoleruje enterálnu výživu.
Podpora je platná
1. Perioperačné obdobie po rozsiahlych operáciách a traumách: Nutričná podpora nemá významný vplyv na pacientov s dobrým nutričným stavom. Naopak, môže zvýšiť infekčné komplikácie, ale u pacientov s ťažkou podvýživou môže znížiť pooperačné komplikácie. Pacienti s ťažkou podvýživou potrebujú nutričnú podporu 7 – 10 dní pred operáciou; u tých, u ktorých sa očakáva, že sa im neobnoví gastrointestinálna funkcia do 5 – 7 dní po rozsiahlej operácii, by sa mala parenterálna nutričná podpora začať do 48 hodín po operácii, kým pacient nebude mať dostatočnú výživu. Enterálna výživa alebo príjem potravy.
2. Enterokutánne fistuly: Za podmienok kontroly infekcie a adekvátnej a správnej drenáže môže nutričná podpora viesť k samovoľnému zahojeniu viac ako polovice enterokutánnych fistúl a definitívny chirurgický zákrok sa stal poslednou liečbou. Parenterálna nutričná podpora môže znížiť sekréciu gastrointestinálnej tekutiny a prietok fistuly, čo je prospešné pre kontrolu infekcie, zlepšenie nutričného stavu, zvýšenie miery vyliečenia a zníženie chirurgických komplikácií a úmrtnosti.
3. Zápalové ochorenia čriev: Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, črevná tuberkulóza a iní pacienti v aktívnom štádiu ochorenia alebo komplikovaní brušným abscesom, črevnou fistulou, črevnou obštrukciou a krvácaním atď. Parenterálna výživa je dôležitou liečebnou metódou. Môže zmierniť príznaky, zlepšiť výživu, upokojiť črevný trakt a uľahčiť regeneráciu črevnej sliznice.
4. Pacienti s ťažkou podvýživou a nádorom: Pacientom s úbytkom telesnej hmotnosti ≥ 10 % (normálna telesná hmotnosť) by sa mala poskytovať parenterálna alebo enterálna nutričná podpora 7 až 10 dní pred operáciou, až do enterálnej výživy alebo návratu k príjmu po operácii.
5. Nedostatočnosť dôležitých orgánov:
① Pečeňová insuficiencia: pacienti s cirhózou pečene majú negatívnu nutričnú bilanciu v dôsledku nedostatočného príjmu potravy. Počas perioperačného obdobia pri cirhóze pečene alebo nádore pečene, hepatálnej encefalopatii a 1 až 2 týždne po transplantácii pečene by mali byť pacienti, ktorí nemôžu jesť alebo dostávať enterálnu výživu, nútení podávať parenterálnu výživu.
② Renálna insuficiencia: akútne katabolické ochorenie (infekcia, trauma alebo viacorgánové zlyhanie) v kombinácii s akútnym zlyhaním obličiek, chronické zlyhanie obličiek, dialyzovaní pacienti s podvýživou, ktorí potrebujú parenterálnu nutričnú podporu, pretože nemôžu jesť ani prijímať enterálnu výživu. Počas dialýzy pri chronickom zlyhaní obličiek sa môže parenterálna nutričná zmes podávať infúziou počas intravenóznej transfúzie krvi.
③ Srdcová a pľúcna insuficiencia: často kombinovaná so zmiešanou podvýživou s bielkovinami a energiou. Enterálna výživa zlepšuje klinický stav a gastrointestinálne funkcie pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc (CHOCHP) a môže byť prospešná pre pacientov so srdcovým zlyhaním (chýbajú dôkazy). Ideálny pomer glukózy k tukom u pacientov s CHOCHP ešte nebol stanovený, ale pomer tukov by sa mal zvýšiť, celkové množstvo glukózy a rýchlosť infúzie by sa mali kontrolovať, mali by sa podávať bielkoviny alebo aminokyseliny (najmenej 1 g/kg.deň) a u pacientov s kritickým ochorením pľúc by sa malo používať dostatočné množstvo glutamínu. Je prospešné chrániť alveolárny endotel a lymfoidné tkanivo spojené s črevami a znižovať pľúcne komplikácie. ④Zápalová adhezívna črevná obštrukcia: perioperačná parenterálna nutričná podpora počas 4 až 6 týždňov je prospešná pre obnovenie črevnej funkcie a zmiernenie obštrukcie.
Kontraindikácie
1. Osoby s normálnou funkciou gastrointestinálneho traktu, ktoré sa adaptujú na enterálnu výživu alebo sa im funkcia gastrointestinálneho traktu zotaví do 5 dní.
2. Nevyliečiteľní, bez nádeje na prežitie, umierajúci alebo nezvratne kómatí pacienti.
3. Tí, ktorí potrebujú urgentný chirurgický zákrok a nemôžu pred operáciou zaviesť nutričnú podporu.
4. Je potrebné kontrolovať kardiovaskulárne funkcie alebo závažné metabolické poruchy.
Nutričná dráha
Výber vhodnej cesty parenterálnej výživy závisí od faktorov, ako je anamnéza vaskulárnych punkcií pacienta, venózna anatómia, koagulačný stav, očakávané trvanie parenterálnej výživy, prostredie starostlivosti (hospitalizácia alebo nie) a povaha základného ochorenia. U hospitalizovaných pacientov je najčastejšou voľbou krátkodobá periférna venózna alebo centrálna venózna intubácia; u dlhodobo liečených pacientov v mimonemocničnom prostredí sa najčastejšie používa periférna venózna alebo centrálna venózna intubácia alebo subkutánne infúzne boxy.
1. Periférna intravenózna parenterálna cesta výživy
Indikácie: ① Krátkodobá parenterálna výživa (<2 týždne), osmotický tlak živného roztoku nižší ako 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikácia alebo nemožnosť zavedenia centrálneho venózneho katétra; ③ Infekcia katétra alebo sepsa.
Výhody a nevýhody: Táto metóda je jednoduchá a ľahko implementovateľná, umožňuje vyhnúť sa komplikáciám (mechanickým, infekcii) súvisiacim s centrálnou venóznou katetrizáciou a ľahko sa ňou dá včas odhaliť výskyt flebitídy. Nevýhodou je, že osmotický tlak infúzie by nemal byť príliš vysoký a je potrebná opakovaná punkcia, čo je náchylné na flebitídu. Preto nie je vhodná na dlhodobé používanie.
2. Parenterálna výživa cez centrálnu žilu
(1) Indikácie: parenterálna výživa dlhšie ako 2 týždne a osmotický tlak živného roztoku vyšší ako 1200 mOsm/LH2O.
(2) Katetrizačná cesta: cez vnútornú jugulárnu žilu, podkľúčnu žilu alebo periférnu žilu hornej končatiny do hornej dutej žily.
Výhody a nevýhody: Katéter do podkľúčnej žily sa ľahko pohybuje a ošetruje a hlavnou komplikáciou je pneumotorax. Katetrizácia cez vnútornú jugulárnu žilu obmedzila jugulárny pohyb a obväz a viedla k o niečo väčším komplikáciám v podobe lokálneho hematómu, poranenia tepien a infekcie katétra. Katetrizácia z periférnej žily do centrálnej žily (PICC): Táto drahocenná žila je širšia a ľahšie sa zavádza ako cefalická žila, čo umožňuje vyhnúť sa závažným komplikáciám, ako je pneumotorax, ale zvyšuje výskyt tromboflebitídy a dislokácie pri intubácii a zvyšuje ťažkosti s operáciou. Nevhodnými cestami parenterálnej výživy sú vonkajšia jugulárna žila a femorálna žila. Prvá má vysokú mieru nesprávneho umiestnenia, zatiaľ čo druhá má vysokú mieru infekčných komplikácií.
3. Infúzia so subkutánne zavedeným katétrom cez centrálny venózny katéter.
Výživový systém
1. Parenterálna výživa rôznych systémov (sériové viacfľaškové, všetko v jednom a membránové vaky):
①Sériový prenos viacerých fliaš: Viaceré fľaše s živným roztokom je možné miešať a sériovo prenášať prostredníctvom „trojcestnej“ alebo infúznej trubice v tvare Y. Hoci je to jednoduché a ľahko implementovateľné, má to mnoho nevýhod a nemalo by sa to odporúčať.
②Celkový živný roztok (TNA) alebo všetko v jednom (AIl-in-One): Aseptická technológia miešania celkového živného roztoku spočíva v zmiešaní všetkých denných zložiek parenterálnej výživy (glukóza, tuková emulzia, aminokyseliny, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky) vo vrecku a následnom podaní infúziou. Táto metóda uľahčuje podávanie parenterálnej výživy a súčasné podávanie rôznych živín je rozumnejšie pre anabolizmus. Záverečná úprava Keďže v tukoch rozpustné plastifikátor polyvinylchloridu (PVC) vo vreckách môže spôsobiť určité toxické reakcie, v súčasnosti sa ako hlavná surovina pre parenterálne výživové vrecká používa polyvinylacetát (EVA). Aby sa zabezpečila stabilita každej zložky v roztoku TNA, príprava by sa mala vykonávať v stanovenom poradí (podrobnosti pozri v kapitole 5).
③Membránový vak: V posledných rokoch sa pri výrobe hotových vakov na parenterálnu výživu používajú nové technológie a nové plastové materiály (polyetylén/polypropylén polymér). Nový produkt s plným nutričným roztokom (dvojkomorový vak, trojkomorový vak) sa môže skladovať pri izbovej teplote 24 mesiacov, čím sa zabráni problému so znečistením živného roztoku pripraveného v nemocnici. Môže sa bezpečnejšie a pohodlnejšie používať na parenterálnu výživu podávanú cez centrálnu alebo periférnu žilu u pacientov s rôznymi nutričnými potrebami. Nevýhodou je, že nie je možné dosiahnuť individualizáciu receptúry.
2. Zloženie roztoku na parenterálnu výživu
Podľa nutričných potrieb a metabolickej kapacity pacienta zostavte zloženie nutričných prípravkov.
3. Špeciálna matrica pre parenterálnu výživu
Moderná klinická výživa využíva nové opatrenia na ďalšie zlepšenie nutričných receptúr s cieľom zlepšiť toleranciu pacientov. Na uspokojenie potrieb nutričnej terapie sa špeciálnym pacientom poskytujú špeciálne nutričné substráty na zlepšenie imunitných funkcií pacienta, zlepšenie funkcie črevnej bariéry a zlepšenie antioxidačnej kapacity tela. Nové špeciálne nutričné prípravky sú:
①Tuková emulzia: vrátane štruktúrovanej tukovej emulzie, tukovej emulzie s dlhým reťazcom, tukovej emulzie so stredným reťazcom a tukovej emulzie bohatej na omega-3 mastné kyseliny atď.
②Prípravky aminokyselín: vrátane arginínu, glutamíndipeptidu a taurínu.
Tabuľka 4-2-1 Energetické a bielkovinové potreby chirurgických pacientov
Stav pacienta energia kcal/(kg.d) bielkoviny g/(kg.d) NPC: N
Normálna až stredne ťažká podvýživa 20 ~ 250,6 ~ 1,0150:1
Stredné napätie 25~301,0~1,5120:1
Vysoký metabolický stres 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Horenie 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: Pomer kalórií z nebielkovín k dusíku
Parenterálna nutričná podpora pri chronickom ochorení pečene a transplantácii pečene
Nebielkovinová energia kcal/(kg.d) bielkoviny alebo aminokyseliny g/(kg.d)
Kompenzovaná cirhóza 25~35 0,6~1,2
Dekompenzovaná cirhóza 25~35 1,0
Hepatálna encefalopatia 25 ~ 35 0,5 ~ 1,0 (zvýšenie pomeru aminokyselín s rozvetveným reťazcom)
25~351,0~1,5 po transplantácii pečene
Záležitosti vyžadujúce pozornosť: Zvyčajne sa uprednostňuje perorálna alebo enterálna výživa; ak nie je tolerovaná, používa sa parenterálna výživa: energia sa skladá z glukózy [2 g/(kg.d)] a emulzie tukov so stredne dlhým reťazcom [1 g/(kg.d)], tuk tvorí 35 ~ 50 % kalórií; zdrojom dusíka sú zložené aminokyseliny a hepatálna encefalopatia zvyšuje podiel aminokyselín s rozvetveným reťazcom.
Parenterálna nutričná podpora pri akútnom katabolickom ochorení komplikovanom akútnym zlyhaním obličiek
Nebielkovinová energia kcal/(kg.d) bielkoviny alebo aminokyseliny g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacienti na dennej dialýze)
Záležitosti vyžadujúce pozornosť: Zvyčajne sa uprednostňuje perorálna alebo enterálna výživa; ak nie je tolerovaná, používa sa parenterálna výživa: energia sa skladá z glukózy [3 ~ 5 g/(kg.d)] a tukovej emulzie [0,8 ~ 1,0 g/(kg.d))]; neesenciálne aminokyseliny (tyrozín, arginín, cysteín, serín) zdravých ľudí sa v tomto čase stávajú podmienečne esenciálnymi aminokyselinami. Je potrebné sledovať hladinu cukru v krvi a triglyceridy.
Tabuľka 4-2-4 Odporúčané denné množstvo totálnej parenterálnej výživy
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Prívod vody 1~1,5ml na 1Kcal/(kg.d)]
Glukóza 2~4g/(kg.d) Tuk 1~1,5g/(kg.d)
Obsah dusíka 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminokyseliny 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolyty (priemerná denná potreba pre parenterálnu výživu dospelých) Sodík 80~100 mmol Draslík 60~150 mmol Chlór 80~100 mmol Vápnik 5~10 mmol Horčík 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vitamíny rozpustné v tukoch: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamíny rozpustné vo vode: B13mgB23,6mgB64mgB125µg
Kyselina pantoténová 15 mg Niacínamid 40 mg Kyselina listová 400 µgC 100 mg
Stopové prvky: meď 0,3 mg, jód 131 µg, zinok 3,2 mg, selén 30~60 µg
Molybdén 19 µg Mangán 0,2~0,3 mg Chróm 10~20 µg Železo 1,2 mg
Čas uverejnenia: 19. augusta 2022